桓仁满族自治县人民政府

桓仁满族自治县八里甸子林场“9.21”物体砸击一般事故案调查报告

本溪市桓仁县政府事故调查组

2025年10月11日

2025年9月21日，位于辽宁省本溪市桓仁满族自治县八里甸子镇柞木台子村的桓仁满族自治县八里甸子林场，发生一起物体砸击一般事故，造成一人死亡，直接经济损失约为160万元。

该起事故为一起生产安全事故，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的有关规定，经桓仁县人民政府批准，由县应急管理局、县公安局、县总工会、县林业和草原局、八里甸子镇政府联合组成“9.21”事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请县纪委监委派员参加，依法对事故进行调查。

事故调查组通过现场勘察、调查取证和查阅资料，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

桓仁木林森林业服务队（个体工商户），经营者：孙*福，统一社会信用代码：92210522MA0YAE****，注册地址：辽宁省本溪市桓仁满族自治县八里甸子镇柞木台子村七组，经营范围：林业木材采伐、造林、中幼林抚育、园林绿化服务。

桓仁满族自治县八里甸子林场，法人：吴*田，统一社会信用代码：12210522120010****，注册地址：辽宁省本溪市桓仁满族自治县八里甸子镇柞木台子村，注册资本：2224万元人民币，经营范围：负责所辖区域森林资源保护、经营和开发利用等工作。

（二）事故发生单位安全管理情况

桓仁木林森林业服务队安全管理机构、制度不健全，安全生产设备及劳保用品配备齐全；安全管理协议落实不到位，未对进场工人进行安全生产教育培训，未要求进场工人学习合同后附的生产作业安全操作规程。

桓仁满族自治县八里甸子林场安全管理机构、制度不健全，安全生产设备及劳保用品配备齐全；安全管理协议落实不到位，未对进场工人进行安全生产教育培训，未要求进场工人学习合同后附的生产作业安全操作规程。

（三）事故发生经过情况

事故双方于2025年9月15日签订合同，桓仁满族自治县八里甸子林场（以下称甲方）聘用桓仁木林森林业服务队（以下称乙方）进行采伐作业，作业内容为砍伐树木、修剪树木、树木运输下山等。甲方指派场部工区护林员王*任现场安全员，乙方由孙*平、刘*军、樊*虎、李*华、万*平、王*德、周*鹏、毛*友八人负责本次采伐工作，八人分为两个班组，每个班组由两名伐木工和两名打枝工组成，死者毛*友此前从事树木清场工作，本次作业首次从事打枝工作，乙方经营者孙*福因腿部受伤并未到现场参与本次采伐作业。由于伐木工与打枝工所持工具相同，具备开展相同作业的条件，乙方虽已划分工种，但实际并未严格按照工种划分开展作业，例如打枝工发现树木遗漏未伐倒的情况，如果伐木工不在附近，那么打枝工也可进行伐木作业。桓仁木林森林业服务队于2025年9月18日进场开始工作，甲乙双方均通过口头讲述的方式提醒进场工人注意安全，均未对乙方进场工人进行安全生产教育培训和考核，进场工人也未学习合同后附的采伐作业操作规程。

事故发生地点为甲方场部工区林班，30作业区，9-1小班，地点位于大虎沟。2025年9月21日12时30分，八名工人组成的两个班组开始上山准备进行下午的采伐作业，孙*平所在的班组于13时到达事故发生地点坡下的沟内休息，休息结束后开始采伐作业。死者毛*友所在的另一个班组中的两名伐木工已经先到达作业地点开始作业，打枝工毛*友与王*德跟在后面。此时甲方现场安全员王*，因前往其他班组检查树木砍伐是否越界等质量问题，并未在事故发生地点附近。13时30分左右，毛*友与王*德到达事故发生地点。毛*友对王*德说上午油锯打到石头，锯齿不锋利了，于是便开始用锉刀打磨油锯，王*德见状便走开独自作业，此时王*德距毛*友有十几米的距离。毛*友在油锯打磨完毕后，发现上午本应砍伐的树还有遗漏，随后毛*友站在树下打开油锯准备砍伐。该树因挂在另一棵树上无法放倒，毛*友为了摘架挂，准备将架子树砍倒。此时王*德听到毛*友的油锯发出响声后，便回头查看情况，王*德回头看到架挂树已经要倒下，就大喊了一声“大哥，树倒了”，毛*友听到喊声后，抬头看了一眼，由于毛*友的安全帽带并未绑在下颚处，而是放在安全帽内戴在头上，所以安全帽随着抬头滑落，紧接着架挂树倒下砸中毛*友的头部。

事故发生后，听到王*德的呼喊声，事发地附近的工人全部赶到，此时毛*友头部少量出血，现场工人在简单擦拭血迹后，便合力将毛*友抬下山，一同乘坐王*德的车前往医院。车辆到达有信号的位置后，同车的孙*平于14时17分给乙方法人（负责人）孙*福打了电话，孙*福得知事故发生后拨打了120约定于半路汇合并向甲方副场长杨*新报告了情况，随后骑摩托车向山上赶去，双方在汇合后，孙*福改乘王*德的车辆，几人一同出发。车辆行驶到桓仁满族自治县木盂子镇暖河子村岔道口与救护车汇合，将伤者毛*友转交给救护车，现场医生经抢救后，于15时确认毛*友已死亡，随后王*德、孙*福、孙*平等人便将死者毛*友送往殡仪馆处理善后工作。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成毛*友（身份证号：21052219690812****）1人死亡，死亡原因为重度颅脑损伤，直接经济损失160余万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，现场工人紧急处置，立即运送伤者，在恢复通讯后立即拨打120并与救护车沟通汇合地点，尽可能节省时间，保证伤者尽快得到救治，综合分析事故应急处置得当。

三、事故原因分析及事故性质

（一）直接原因分析

毛*友，作为桓仁木林森林业服务队的现场工人，未按规定正确佩戴安全帽，相关工作经验不足，违规对架挂树进行砍伐，未对周围的不安全因素进行辨识和防范，安全意识不足，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1、桓仁木林森林业服务队未尽到作为生产经营单位应履行的职责，未具备安全生产条件所必需的资金投入，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，未保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能。以上行为导致事故发生，对事故发生负有间接责任。

2、桓仁满族自治县八里甸子林场未尽到作为生产经营单位应履行的职责，全员安全生产责任制未明确各岗位的考核标准，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未建立安全风险分级管控制度，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。以上行为导致事故发生，对事故发生负有间接责任。

（三）事故性质

经调查组认定，“9.21”事故是一起物体砸击一般事故。

四、对事故有关责任单位和责任者的处理建议

（一）事故责任单位处理意见

1、桓仁木林森林业服务队未尽到作为生产经营单位应履行的职责，未具备安全生产条件所必需的资金投入，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，未保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，第二十八条的相关规定，对事故发生负有间接责任。由于桓仁木林森林业服务队为个体工商户，所以处罚应由个体经营的投资人孙*福承担。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第一款，依法对孙*福处以人民币五万元罚款的行政处罚。

2、桓仁满族自治县八里甸子林场未尽到作为生产经营单位应履行的职责，全员安全生产责任制未明确各岗位的考核标准，未对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，未建立安全生产教育和培训档案，未建立安全风险分级管控制度，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条，第二十八条，第四十一条，第四十四条相关规定，对事故发生负有间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款、《应急管理行政处罚裁量权基准》序号95（裁量阶次）B项的规定，依法对桓仁满族自治县八里甸子林场处以人民币六十万元罚款的行政处罚。

3、建议桓仁满族自治县人民政府对桓仁满族自治县林业总场在全县范围内做出通报批评。

（二）相关责任人处理意见

1、毛*友，作为本次事故的主要责任人，应对本次事故负主要责任，但鉴于其本人已在本次事故中死亡，故免于追究其责任。

2、吴*田，作为桓仁满族自治县八里甸子林场的场长兼法人，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第二款、第三款、第五款的相关规定，对事故发生负有间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款和《应急管理行政处罚裁量权基准》序号94（裁量阶次）A项的相关规定，依法对吴*田处以上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

3、杨*新，作为桓仁满族自治县八里甸子林场的书记兼生产副场长，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第五款相关规定，对事故发生负有间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，《应急管理行政处罚裁量权基准》序号2（裁量阶次）B项，《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款的相关规定，依法对杨*新处以上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。

4、王*，作为桓仁满族自治县八里甸子林场的场部工区护林员及本次事故的现场安全员，未组织或者参与本单位安全生产教育和培训，未检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二款、第五款相关规定，对事故发生负有间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，《应急管理行政处罚裁量权基准》序号2（裁量阶次）B项，《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一款的相关规定，依法对王*处以上一年年收入百分之二十罚款的行政处罚。

五、事故防范措施

（一）桓仁木林森林业服务队应吸取事故教训，加强安全生产管理，立即完善以下几项工作：

1、建立健全并落实本单位全员安全生产责任制。

2、组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。

3、组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

4、组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

5、组织制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案。

6、与桓仁满族自治县八里甸子林场签订的承包合同中应明确各自的安全生产管理职责，并严格落实。

（二）桓仁满族自治县八里甸子林场应吸取事故教训，加强安全生产管理，立即完善以下几项工作：

1、建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，完善全员安全生产责任制中的考核标准。

2、组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。

3、对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，并如实做好记录。

4、建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制度，并依据制度开展工作，如实做好记录。

5、与桓仁木林森林业服务队签订的承包合同中应进一步明确各自的安全生产管理职责，并严格落实。

（三）建议桓仁满族自治县林业和草原局加强安全生产管理，立即完善以下几项工作：

1、认真梳理各林场可能存在的安全生产制度漏洞并及时整改。

2、以此次事故中出现的安全隐患为基础，开展林木采伐作业安全生产隐患专项排查工作。排查工作要举一反三、以点带面，做到安全生产隐患排查全覆盖。